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Entwicklungspsychologische
Aspekte frühkindlicher Gedeih- und Fütterungsstörungen
1.)
„Nähren“ und „Genährt werden“ „Nähren“
und „Genährt werden“ ist immer kommunikatives Handeln. Da in der
Kommunikation viele Signale gesendet werden, aber nicht alle gleich wichtig sind, erfordert
die Fütter- Ess Regulation des Säuglings
eine
gemeinsame Abstimmung zwischen Eltern und Kind. Nur so
kann die Nahrungsmenge vom Säugling selbst
reguliert werden. Darüber hinaus müssen vom Säugling Sättigungssignale
gesendet
und diese von seiner Umwelt verstanden
werden. Grundlegende Missverständnisse beim Zeigen und Interpretieren von
Hungersignalen sind Ursache von Fütterungsstörungen.
Diese Austauschprozesse bilden die Grundlagen einer „Feeding Relationship“. „Nähren“ und „Genährt
werden“ sind die grundlegendsten
Eltern-Kind-Beziehungserfahrungen.
Diese Erfahrungen nicht machen zu können, bedeutet einen
schweren Mangel in der Beziehung zwischen
Eltern und Kind . 2.)
Schritte zum
Essen lernen Die erste
Entwicklungsaufgabe des Neugeborenen ist die Anpassung an seine neue Umwelt.
Dabei hat er die Aufgabe des Schluckens und Saugens bereits
Wochen lang intrauterin geübt. Bei einer Geburt nach der
36.
Schwangerschaftswoche liegt bei den meisten Säuglingen ein
koordiniertes Saug- und Schluckmuster vor
.
Dennoch muss sich der Säugling erst an die Brust oder die
Flasche gewöhnen und sein intrauterin eingeübtes Muster an die
neuen Anforderungen anpassen. Hungersignale werden vom Säugling sehr klar geäußert.
Er schürzt die Lippen, beginnt zu schmatzen und nach der Brust zu suchen und
schließlich zu schreien. Ebenfalls sind seine Sättigungssignale gut
zu interpretieren: er dreht sich von der
Nahrungsquelle weg oder hört auf zu saugen. Der Säugling
kann seine Nahrungsmenge selbst regulieren. Er bedarf allerdings
der Unterstützung
bei den Übergängen: von der intrauterinen
Ernährung zur oralen Aufnahme, vom Stillen zur Breikost,
von der Breikost zur festen Nahrung. Für die Eltern
ist es so leicht, den Säugling und seine Signale zu
verstehen und angemessen zu reagieren. Die angemessene Reaktion der Eltern
erleichtert es dem Säugling, sich in seiner Umwelt zurecht zu
finden. Angemessen bedeutet in unserem Kulturkreis: 1.
Die Signale des Kindes wahrnehmen. 2.
Die Signale richtig zu interpretieren. 3.
Auf die Signale prompt und angemessen zu reagieren. Dies
gilt in allen Situationen des Zusammenseins
von Eltern und Säugling. In einer solchen sicheren Umgebung werden Kinder
schneller selbständig und entwickeln stabile Beziehungen zu den Eltern. Es ist
allerdings wichtig zu betonen, dass diese Fähigkeit
unter
bestimmten Umständen unterdrückt
werden kann, wie z. B. schwere Erkrankung, psychosoziale Belastungen der
Familie, Eltern – Kind Interaktionsproblematiken (s. u.). 3.)
Warum isst Du denn nicht? Aus
kleinen Störungen können große Probleme werden. Störungen des „Nährens“
und „Genährt werdens“ wirken immer auf die Eltern-Kind Beziehung zurück.
Wenn der Säugling weniger isst oder an Gewicht verliert,
erzeugt das bei Eltern Angst. Angst ist ein schlechter
Begleiter
für die Fütterung eines Kindes, da unter Angst die Signale des Kindes leichter
falsch gedeutet werden können. Sättigungssignale werden
wahrgenommen, aber oft nicht akzeptiert. Durch den daraus resultierenden
Essenszwang zieht sich der Säugling aus der Interaktion zurück und reagiert
mit Essverweigerung. So kann schnell ein
Teufelskreis zwischen der Angst
um das Kind und einer entstehenden Gedeihstörung
geschaffen
werden. Frühgeborene sind von solchen Störungen sehr häufig betroffen. Da das Überleben des Kindes
in vielen Fällen mehr als einmal gefährdet war
und
auch nach der Neonatalperiode nicht immer
gesichert ist, werden Eltern bereits mit Angst um
das Leben ihres Kindes entlassen. Einige
Kinder werden
mit einer Sonde entlassen, die eine Fütterung nach Plan vorsieht.
Andere Kinder werden erst dann entlassen, wenn Sie einen stabilen
Gewichtszuwachs ohne Sonde haben. Die Sorge um das Gedeihen und eine Fixierung
auf Essen und Körpergewicht sind so vorprogrammiert. Oft
wird Eltern bei der Entlassung ihres Kindes eine
Mindestmenge vorgegeben, die das Gedeihen des Kindes gewähren soll. Diese
Vorgaben führen eher zu verstärktem Essenszwang
als zum Gedeihen des Kindes. Kein Kind isst an
allen Tagen gleich viel, es gibt normale Gewichtsschwankungen, die Eltern
verunsichern können und dysfunktionales Zwangsverhalten
zur Folge haben. Frühgeborene sind in der
Lage, die Nahrungsaufnahme selbst zu
regulieren,
wenn
sie das Saugen und Schlucken koordinieren können. Die
Menge, die ein Säugling braucht um
gut zu gedeihen, ist individuell sehr verschieden und kann
nicht normiert werden. Mögliche
Formen von Störungen der Selbstregulation des Hunger-Sättigungszyklus können
durch folgende Erfahrungen ausgelöst werden:
Traumatische
Erfahrungen im Mundbereich: Viele Kinder haben traumatische
Erfahrungen im oralen Bereich, durch Intubation,
Operationen oder künstliche Beatmung. Die Erfahrungen, die ein Säugling
dabei macht, sind: Alles, was mit dem
Mund zu tun hat, ist kalt, unangenehm oder schmerzhaft. Positive Erfahrungen
werden im oralen Bereich nicht gemacht. Diese
Erfahrungen sind absichtslos und geschehen um das Überleben des Kindes zu
sichern. Allerdings ist dieses dem Säugling nicht bewusst und eine häufige
Reaktion ist die Verweigerung, etwas in den
Mund zu nehmen. Reaktion auf
Zwang:
Viele sehr frühgeborene Säuglinge haben erhebliche Gedeihproblematiken. Da gut
gedeihende Säuglinge eine höhere Überlebenschance haben, wird dem Kind nicht
selten mit Zwang eine bestimmte Nahrungsmenge zugeführt. Einige Kinder gedeihen
auf diese Weise sehr gut, einige Kinder gedeihen trotzdem nur mäßig. Die
Erfahrung, die das Kind macht,
sind: „Ich darf meine Nahrungsaufnahme nicht selbst regulieren und meine Sättigungssignale
werden ignoriert.“ Viele Kinder verweigern sich aufgrund dieser Erfahrung der
Nahrungsaufnahme oder lassen sich lustlos füttern. Dauerhaftes
Sondieren:
Da viele sehr frühgeborene Säuglinge bei der Geburt zu schwach oder aufgrund körperlicher
Unreife nicht in der Lage sind,
Nahrung selbständig aufzunehmen, werden Sie per Sonde ernährt. Diese
lebenserhaltende Maßnahme bleibt in vielen Fällen auch dann noch bestehen,
wenn keine medizinische Notwendigkeit mehr gegeben ist. Der Säugling hat nicht
gelernt, seine Hunger-Sättigung selbst zu
regulieren. Jeder Versuch, das Kind
zum Essen zu bewegen schlägt fehl. Das Kind verweigert die
Nahrungsaufnahme. Da die Erfahrung „Signale
zeigen müssen“
um gefüttert zu werden nicht gemacht wird, brauchen die Kinder einige Tage Zeit,
um dieses Verhalten zu entwickeln. 4.)
Aussteigen aus dem Teufelskreis Neben der Möglichkeit,
Störungen zu entwickeln, gibt es Wege, um aus entstandenen Problemen wieder
auszusteigen. Der beschriebene Zyklus aus Essverweigerung und
Gedeihstörung hängt eng zusammen, insofern kann eine Fütterungstherapie eine
Maßnahme sein, das Gedeihen des Säuglings zu verbessern. Grundvoraussetzung
ist ein nicht akut lebensbedrohlicher
Zustand des Säuglings und der Wunsch der Eltern, ihrem
Kind die orale Ernährung zu ermöglichen. 1.)
Beendigung
von Zwangsernährung:
Die Therapie
zur Beendigung von „Füttern mit Zwang“ beruht auf dem
Vertrauen, dass ein Säugling lernen kann,
sich selbst in seinen Bedürfnissen zu regulieren. Dafür
brauchen Eltern und Kind neben Vertrauen viel Geduld. Säugling
und Eltern haben über lange Zeit die Erfahrung gemacht, dass Selbstregulation
nicht möglich ist. Gemeinsam wurde viel Frustration, Angst und Aggression
ertragen, so dass sich der Eindruck, der Säugling sei unfähig
zur Selbstregulation, verfestigt hat. Hier
setzt die Therapie an. Dazu
werden zwei Regeln für die Eltern eingeführt: 1.
Regel:
Gefüttert wird nur noch dann, wenn das
Kind eindeutige Signale setzt. Eindeutige Signale sind beim Säugling:
Schürzen der Lippen, Schmatzen, Hinwendung mit dem
Kopf zur Brust. Auch Weinen kann ein Hungersignal sein. 2.
Regel:
Sofort aufhören beim ersten Verweigerungssignal. Der Fütterungsversuch wird sofort abgebrochen, wenn das Kind
signalisiert, nicht mehr gefüttert werden zu
wollen. Verweigerungssignale sind: Wegdrehen des Kopfes, Ausspucken und
ebenfalls weinen. Diese
Regeln fordern vom Säugling seine Kompetenz,
selbst zu signalisieren, wann er hungrig
oder satt ist. Der Entwicklungsprozess dauert
bis zu drei Wochen mit einer anschließenden
Etablierungsphase. Die Therapie wird erschwert durch den
hohen Aufwand an psychischer Energie, den
Eltern und Kind aufbringen müssen. Die meisten Kinder,
die aufgrund von Fütterungsproblematiken behandelt
werden, sind gedeihschwach. Der Prozess der
Umstellung kostet in der Regel 5- 12% des Körpergewichtes, vom Beginn der
Therapie an. Diese enorme Belastung macht eine psychologische
oder psychotherapeutische Begleitung unabdingbar. Dem Therapeut kommt es zu,
in dieser Phase die Eltern zu stützen und als sichere Basis zu fungieren, die
die Möglichkeit schafft, ein Experiment
zu wagen. Gleichzeitig kann die Krisenzeit der Fütterungstherapie ein Zeitpunkt
der Veränderung sein. Es brechen mit der Therapie oft alte Wunden und
Verletzungen auf. Die Angst, ihr Neugeborenes könnte
sterben gibt den Eltern das Gefühl, machtlos
zu sein. Schuldgefühle können an die Oberfläche
kommen,
aufgrund des akuten, aber auch
vergangenen
Leidens des Kindes. Evtl. eigene negative Kindheitserinnerungen können sich
reorganisieren. Diese Themen, die in der
Interaktion mit dem Kind auftauchen, können im
Schutzraum der Therapie bearbeitet werden. Eine Fütterungstherapie
ist eine interaktive Therapie zwischen Eltern und Kind, in der Interaktion liegt
der Schlüssel zur erfolgreichen Therapie.
2.)Therapieverlauf und
Therapieplan: Der
Therapieplan ist in der Entwicklung der Therapie aus der Erfahrung mit
individuellen Therapieverläufen
entstanden. In der Behandlung von Kindern mit Fütterungsstörungen
und dauerhafter Sondierung hat sich das folgende Vorgehen als
besonders hilfreich herausgestellt. Der Verlauf wird hier anhand der Sondenentwöhnung
dargestellt, als besondere und häufige Form der Fütterungstherapie. Eine Therapie ohne Sonde verläuft nahezu identisch. 1.)
Eingewöhnungsphase ca. 2- 4 Tage: Die Familie kommt zur Therapie in ein stationäres
Setting. Dort lernt sie die Therapeuten kennen. Das therapeutische Team besteht
sowohl aus Pädiatern, Psychologen oder Psychotherapeuten, PflegerInnen als auch Logopäden, Ergotherapeuten und Physiotherapeuten. Jede therapeutische Person hat spezielle Aufgaben. Der Pädiater ist zuständig für den körperlichen Allgemeinzustand des
Kindes, damit eingeschlossen das Flüssigkeits- und Gewichtsmonitoring. Der
Psychologe gibt Raum für Gespräche und stützende Angebote. Das
Pflegeteam übernimmt die Rolle des direkten Ansprechpartners bei Belastung. Die
adjuvanten Therapien sollen das Augenmerk auf die Entwicklungsbereiche lenken, die
mit dem Füttern nichts zu tun haben. Die Eltern und das Kind sollen in dieser Phase
experimentieren, wie es ihnen mit der neuen Umgebung geht und welche Schwierigkeiten die beiden
aufgestellten Regeln machen. Bei
Sondenernährung: Etablierung einer Tag/Nacht Rhythmik durch Reduzierung
des Tagesvolumens
auf 50% der oralen Gesamteinfuhr. Nächtliches Nachsondieren nur bei Gewichtsabnahme über 5%. Ziel: Tagsüber Entstehung von Hunger! Parallel dazu, je nach Alter und Entwicklungsstand, Förderung jeglicher Beschäftigung mit dem Thema "Essen", ohne real zu essen, im Bereich des symbolischen Spiels (Rollenspiel, Puppensondierung, Puppenküche, Kochspielsachen) und im interaktionellen Bereich ( Mama füttern, Dabeisitzen bei der Mahlzeit anderer). Ziel:
Förderung eines dem Entwicklungsalter angepassten Interesse für den ehemals
traumatischen Themenbereich ohne Essensdruck. 2.)
„Sondenex-Operation„: Das Kind wird nicht mehr gefüttert ohne Signal. Das Kind muss seine Nahrungsaufnahme selbst regulieren. Nun kommt es innerhalb
von 12-72 Stunden
zu einer deutlichen stetigen Gewichtsreduktion von insgesamt 5-12 % des ursprünglichen
Körpergewichts. Das Kind wird deutlich misslaunig, evt. Durstfieber, etwas
dehydriert. Die pflegerische, ärztliche und psychotherapeutische Unterstützung
von Mutter und Kind ist in
dieser Phase entscheidend, die verantwortlichen Helfer müssen verfügbar
sein (kein Urlaubsbeginn planen!).
Nach 12 bis 72 Stunden fängt das
Kind i. d. R. an, die ersten
Mahlzeiten zu
sich zu nehmen. Die meisten
Kinder beginnen erst zu trinken
und dann erst zu essen. 3.)
Plateau - Phase ca. 1-2 Wochen: Bei stabilem AZ: Gewichtsverlust bis 10-12% tolerierbar. Das Kind
darf in dieser Phase autonom steuern, wann, was und wie es essen und trinken möchte, allmählicher
Gewichtsanstieg danach über 1-3 Wochen bis zum Ausgangsgewicht vor der Entwöhnung.
Ziel: Das Kind
lernt sein Hunger-Sättigungs-
Zyklus wieder selbst zu regulieren. 4.)
Erziehungs- und Readaptationsphase: Reetablierung der altersangemessenen Nahrung im kulturell und familiär definierten strukturierten Umfeld mit klaren Regeln: Kein Angebot ohne kindliches Signal und Beendigung der Fütterung bei erstem Verweigern. Tendenz: Kleineres Angebot stimuliert größere Nachfrage. Ziel:
Die Übertragung des entwickleten, adaptiven Fütter- Esszyklusses in der
gewohnten häuslichen Umgebung. In
der Regel etabliert sich ein adaptiver Fütter- Eßzyklus innerhalb von 3
Monaten. Wie bei jedem Kind unterliegt die tägliche Nahrungsmenge individuellen
Schwankungen, die weder dramatisch noch ungewöhnlich sind. Dennoch versetzen
sie Eltern oft in Schrecken, da die
Angst,
es könnte wieder von vorne los gehen,
auftaucht. Wir empfehlen im Anschluss an eine stationäre Sondenentwöhnung eine
ambulante psychologische Begleitung,
um das Leid und die Ängste aufzuarbeiten, die die Eltern erlebt haben. 5.)
Was bringt uns eine Therapie? In einer
Studie von Dunitz und Mitarbeitern
an 63 Kindern
verschiedenen Alters, die eine Sondenentwöhnungstherapie
in Anspruch genommen haben, hat sich herausgestellt,
dass eine Fütterungstherapie zur Verbesserung auf
verschiedenen Ebenen geführt hat. Eltern-Kind Interaktion: Fütterungssituationen
bei Kindern mit Fütterungsschwierigkeiten stellen Stresssituationen für die
Eltern dar. Dieser Stress führt zu schwierigen Interaktionen, die sich
letztlich auch auf die Eltern-Kind Beziehung negativ auswirken . Aus Angst kann
Wut auf das Kind entstehen. Bei der Entwöhnung der Sonde oder Behebung der Fütterungsproblematik
verbessert sich die Interaktionsqualität enorm. Meist wird die Beendigung der Fütterungsproblematik
als Befreiung erlebt. Die Eltern-Kind Beziehung normalisiert sich. Gedeihentwicklung: Der Beginn der
meisten Fütterungsproblematiken ist das schlechte Gedeihen des Kindes. Viele Pädiater
empfehlen noch heute Zwangsfütterungen und als letzte Maßnahme der Zwangsfütterung
die Ernährung per Sonde. Mit einer Sondenentwöhnung
sollte demnach eine Verschlechterung des Gedeihens
einhergehen. Das Gegenteil ist der Fall. Das Gedeihen des Kindes kann im Verlauf
von drei Monaten verbessert werden . Deshalb kann die Entwöhnung von der Sonde
oder das Beendigen von Zwangsfütterung als Maßnahme zur Verbesserung
des Gedeihens angesehen werden. Entwicklung des Kindes: Die Fixierung
auf das Gedeihen und die damit verbundenen stressreichen Interaktionen
können ein Entwicklungshemmnis darstellen. Die Vermeidung oraler Erfahrungen
nimmt dem Säugling die Möglichkeit, lustvoll seine Umwelt zu
untersuchen. Bei
Beendigung einer stressreichen Fütterungssituation
kann das Kind seine
Energien für die anstehenden Entwicklungsaufgaben
nutzen. Fazit: Die Ernährung mit Zwang kann eine lebenserhaltende Maßnahme für einen Säugling sein. Ist die akute Lebensbedrohung beendet, sollten Zwangsmaßnahmen ebenfalls beendet werden. Nur so kann eine entwicklungs- und gedeihförderliche Selbstregulation des Säuglings wieder anstelle von Fremdregulation treten. Ist die Umstellung aufgrund psychischer oder körperlicher Faktoren kritisch, sollte ein auf Fütterungsprobleme in der frühen Kindheit spezialisierter Experte hinzugezogen werden. Unsere Erfahrungen sind, dass kein Kind bei physisch stabilem Zustand eine Sonde braucht, und dass die Entwöhnung der Sonde mit schwierigen Phasen, aber guten Entwicklungsverläufen verbunden ist. Markus
Wilken
Arbeitsgruppe:
Entwicklungspsychologie
Universität Osnabrück Bestimmt lässt dieser Beitrag noch Fragen offen. Auf meiner Homepage finden Sie weitere Informationen , Veröffentlichungen und einige Termine von Vorträgen zu diesem Thema. Und natürlich auch meine Adresse, falls Sie Fragen an mich haben !
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